PLACEBEM KONTROLOVANÁ KLINICKÁ STUDIE INDOL-3-KARBINOLU V LÉČBĚ CIN
ABSTRAKT
Cíl: Mnoho prekancerózních lézí děložního krčku je léčeno chirurgicky nebo pomocí ablace. Chemoprofylaxe s použitím přírodních nebo syntetických látek může zasahovat v časných stadiích prekanceróz a může předcházet vývoji invazivního onemocnění. V klinické studii užívaly ženy s nálezem CIN na děložním krčku perorálně indol-3-karbinol jako léčbu cervikální dysplazie.
Metoda: 30 pacientek s prokázanou biopsií CIN II-III bylo rozděleno do tří skupin po 10 pacientkách. První skupina dostávala placebo, druhá skupina 200 mg/den indol-3-karbinolu a třetí skupina 400 mg/den indol-3-karbinolu po dobu 12 týdnů. Po 12 týdnech byla provedena kontrolní biopsie pokračování CIN metodou LEEP („loop electrocautery excision procedure“) na transformační zóně. U všech pacientek byl stanovovaný HPV virus.
Výsledky: Ve skupině s placebem neměla žádná pacientka (0 z 10) kompletní regresi nálezu CIN, a to na rozdíl od pacientek, které užívaly indol-3-karbinol, kde ve skupině, která užívala 200 mg/den, měly kompletní regresi nálezu CIN čtyři z osmi žen a ve skupině, která užívala 400 mg/den, měly kompletní regresi nálezu CIN čtyři z devíti žen. Kompletní regrese nálezu CIN byla potvrzena biopsií po 12 týdnech. Tento ochranný účinek indol-3-karbinolu je prokázaný relativním rizikem RR 0,50 ve skupině s dávkou 200 mg/den a 0,55 ve skupině s dávkou 400 mg/den. HPV byl prokázán u sedmi z deseti pacientek ve skupině placeba, u sedmi z osmi pacientek ve skupině s dávkou 200 mg/den a u osmi z devíti pacientek ve skupině s dávkou 400 mg/den I3K.
Závěr: Studie potvrzuje statisticky významnou regresi nálezu CIN u pacientek, které užívaly indol-3-karbinol perorálně ve srovnání se skupinou, která užívala placebo. Poměr 2/16α-hydroxyestronu se měnil v závislosti na dávce indol-3-karbinolu.
ÚVOD
Chemoprofylaxe se snaží používat přírodní a syntetické látky, které zasahují v časných stadiích prekanceróz a mohou pomoci předcházet vývoji invazivních nádorových onemocnění. Karcinom děložního krčku je ideální onemocnění, u kterého je možné použít chemoprofylaxi pro dobře charakterizované předinvazivní stadium, jeho vícekrokovou progresi do invazivního onemocnění a lehce klinicky detekovatelné léze bez použití invazivních vyšetřovacích metod.
Mnoho druhů ovoce a zeleniny obsahuje relativně vysoké koncentrace fotochemických látek s potenciálně protinádorovými účinky. Potrava bohatá na křížokvětou zeleninu, jako je brokolice, kapusta, kedluben a zelí, může potlačit růst nádorů u zvířat a zvýšená konzumace této zeleniny u lidí je spojená se sníženým výskytem karcinomu tlustého střeva, plic a prsu. V křížokvěté zelenině byla identifikována specifická látka – indol-3-karbinol (I3K), která má schopnost zabránit nebo zastavit karcinogenezi.
Klinického úspěchu bylo dosaženo v léčbě HPV indukovaných lézí hrtanu po užívání I3K a I3K prokázal svou účinnost i v zabránění vývoje karcinomu děložního čípku a pochvy u 16 myší infikovaných HPV. Ačkoli extrapolace údajů zjištěných u myší infikovaných HPV je limitovaná, poskytují tyto údaje další informace pro racionální použití I3K v léčbě cervikální dysplazie. I3K výrazně indukuje aktivitu enzymů nacházejících se v játrech člověka a jiných savců, konkrétně P450 1A1/1A2 (CYP1A1/1A2) a v menší míře i ostatní enzymy systému P450. Tato skupina enzymů je známa svou schopností netoxikovat a/nebo metabolizovat různé chemické látky známé jako karcinogeny, přičemž mechanismus jejich protinádorového účinku je sledovaný u zvířat i u lidí.
I3K prostřednictvím účinku cytochromu P-450 1A1/1A2 pozměňuje metabolickou cestu estrogenu u žen a mužů způsobem, který snižuje riziko vzniku některých nádorů. Metabolická degradace estradiolu v buňkách jater vede primárně ke vzniku 2-hydroxyestronu nebo 16α-hydroxyestronu a v menší míře 4-hydroxyestronu, což je potenciální karcinogen. Je známo, že 16α-hydroxyestron způsobuje proliferaci buněk zodpovědných za vznik karcinomu prsu, zatímco alternativní metabolit 2-hydroxyestron má antiestrogenní a antiproliferativní účinky. I3K také odstraňuje proliferativní účinek estradiolu v tkáňových kulturách lidských buněk hrtanu a snižuje rozvoj papilomatózy ve štěpech imunokompromitovaných myší infikovaných HPV. Ženy s CIN II/III mají snížený poměr metabolitů estrogenu v porovnání se zdravými ženami.
Estradiol se metabolizuje na 16α-hydroxyestron, 2-hydroxyestron a menší míře na 4-hydroxyestron. Snížený poměr těchto metabolitů (zvýšení 16α-hydroxyestronu) působí karcinogenně a právě hladina 16α-hydroxyestronu je při karcinomu prsu zvýšená. 16α-hydroxyestron také snižuje buněčnou proliferaci a nezávislý růst. Ovšem 2-hydroxyestron má menší aktivitu než estradiol v indukci nezávislého růstu a má antiestrogenní účinek. 4-hydroxyestron je známý jako silný karcinogen.
Jelikož viry související s nádory mohou vážně ovlivnit poměr 2/16α-hydroxyestronu, je třeba se pokusit výrazně snížit 16α-hydroxylaci. Zvýšení 2-hydroxylace na úkor 16α-hydroxylace vede k tvorbě benigních metabolitů estradiolu. I když existuje množství látek, které jsou schopné zvýšit 2α-hydroxylaci, zjistili Niwa a kol., že I3K je velmi účinná látka, která má schopnost zvýšit 2α-hydroxylaci a také má schopnost potlačovat 4α-hydroxylaci.
Protože papilomatóza hrtanu (viry indukované onemocnění) byla účinně léčená indol-3-karbinolem, máme hypotézu, že I3K by mohl být účinný i v léčbě cervikální dysplazie, což je další onemocnění indukované papilomaviry. Naším cílem v této studii bylo použít I3K ve formě tobolek v léčbě cervikální dysplazie.
MATERIÁL A METODY
Výběr pacientů:
Bylo vybráno 30 pacientek s histologicky prokázaným CIN a údaje byly zaprotokolované. Protokol studie byl přezkoumán, recenzován a schválen etickou komisí pro klinická hodnocení v LSU Medical Center – Shreveport. Protože I3K byl schválený jako potravinový doplněk v říjnu 1994, nebylo IND číslo požadováno. Podmínky byly následující: adekvátní kolposkopie, negativní ECC, neinvazivní stadium, negativní těhotenský test a negativní vyšetření na HIV. Po zařazení do studie nebylo požadováno hodnocení stadia dysplastické léze.
Hodnocení kolposkopií u pacientek bylo zaslepené. Všichni účastníci klinického výzkumu byli poučeni a zaprotokolováni. Pacienti byli rozděleni do tří skupin, kde jedna užívala placebo, druhá 200 mg/den a třetí 400 mg/den I3K perorálně po dobu 12 týdnů. Randomizace proběhla tak, že pacienti byli vybráni do skupin počítačem. Do každé skupiny bylo vybráno 10 pacientek, i když dva pacienti ze skupiny, která užívala 200 mg/den, a jeden pacient ze skupiny 400 mg/den studii nedokončili. Tito pacienti byli randomizováni, ale byli vyřazeni z analýzy.
Vyhodnocení pacientů:
Všichni pacienti podstoupili kolposkopii na začátku, po čtyřech, osmi a dvanácti týdnech. Byla provedena fotodokumentace každé kolposkopie. Na konci studie po 12 týdnech byl každý pacient opakovaně vyšetřen, byla provedena biopsie a vyhodnocen CIN. V případě přetrvávání CIN po kolposkopické impresi podstoupily pacientky LEEP transformační zóny. Pacientky byly dotázány na výskyt vedlejších účinků a snášenlivost.
Patologie:
Dysplazie je v patologii klasifikována a definována následně: mírná dysplazie znamená přítomnost nezralých (dysplastických) buněk v jedné třetině skvamózní mukózy, mírně pokročilá dysplazie v dolních dvou třetinách, pokročilá dysplazie ve třech čtvrtinách tloušťky mukózy a carcinoma in situ znamená přítomnost dysplastických změn buněk v celé tloušťky mukózy děložního krčku.
Test na indol-3-karbinol:
Na zkoušku čistoty I3K použitého v této studii byla použita „high performance liquid chromatography“ (HPLC), kdy byly použity nádoby s označením „produkt X“, která obsahovala I3K, a „produkt Y“, která obsahovala placebo. Každý produkt s označením X obsahoval více než 100 mg indol-3-karbinolu v jedné tobolce a v produktu Y nebyl žádná obsah indol-3-karbinolu. Tobolky poskytla společnost Design Nutritional Products, Orem, UT.
Analýza HPV:
Přítomnost HPV byla stanovena u všech pacientů metodou „Hybrid capture assay“. Byly sledovány papilomaviry s nízkým rizikem – typ 6, 11, 42, 43 a 44 a papilomaviry s vysokým rizikem – typ 16,18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 a 56. Pokud byl výsledek získaný metodou „Hybrid capture assay“ negativní, následovala metoda PCR – polymerázová řetězová reakce na průkaz papilomavirů.
Metabolismus estradiolu:
Byl vyšetřován vzorek moči každé pacientky na začátku studie a po čtyřech týdnech. Ve vzorku byl stanoven poměr 2-hydroxyestronu k 16α-hydroxyestronu. Na přesnou analýzu byla do vzorku moči přidána kyselina askorbová jako konzervační látka. Vyšetřením metodou ELISA se stanovilo množství 2-hydroxyestronu a 16α-hydroxyestronu v mg/ml. Všechny vzorky byly odeslány na vyšetření lékaři H. Leon Bradlowowi do Strang Cancer Research Laboratory.
Statistická analýza:
Skupina, která užívala placebo, byla porovnávána se skupinami, které užívaly I3K s použitím „Fischerova přesného testu“ (Fischer’s Exact Test) a byly sledovány dvě p-hodnoty. Jako statisticky významné bylo definováno p < 0,05. Taylor 95 % významné hodnoty byly kalkulovány pro relativní rizika. Byl používán statistický soubor Trus Epistat.
Kompletní zprávu si můžete stáhnout zde: placebem.doc
